Degeneracija#2... entezopatija vs tendinopatija

 

Ja, z bolečinami v tetivah in njihovih narastiščih res ni šale – podobno kot pri epikondilitisu gre tudi tukaj za težave, ki lahko močno vplivajo na vsakodnevno uporabo rok in nog. V klinični praksi se pogosto srečujemo z izrazi, kot so tendinopatija, entezopatija ali insercijska tendinopatija, ki se lahko površno uporabljajo kot sopomenke. V resnici pa gre za sorodna, a biološko in biomehansko različna stanja, kar ima pomembne posledice za potek rehabilitacije in dolgoročni izid.

Tendinopatije in entezopatije ne nastanejo zaradi enkratne poškodbe, temveč kot posledica kumulativnega mehanskega stresa (npr. pretreniranja), ki presega sposobnost prilagoditve tkiva. Ključno vprašanje ni zgolj koliko je tkivo obremenjeno, temveč nas zanima mesto, kjer se obremenitev kopiči – v telesu tetive ali na njenem narastišču na kost.

Tendinopatija je izraz za degenerativne spremembe v srednjem delu (telesu) tetive. Ne gre za klasično vnetno patologijo ampak je težava porušena struktura kolagenskih vlaken. Ponavljajoči se gibi, enolične obremenitve ali prehitro stopnjevanje vadbe brez ustreznega časa potrebnega za regeneracijo vodijo v mikropoškodbe kolagena. Če mišično-tetivni sistem nima dovolj časa ali ustreznega dražljaja za regeneracijo, pride do:

• razgradnje in dezorganizacije kolagenskih vlaken,
• zmanjšane mehanske odpornosti,
• slabše prekrvavitve in presnove tkiva,
• povečane občutljivosti na obremenitev.

Najpogostejši simptomi tendinopatije se kažejo kot:

• bolečina v srednjem delu tetive,
• bolečina ob začetku aktivnosti, ki se lahko med gibanjem zmanjša,
• jutranja okorelost.

O entezopatiji govorimo kadar degeneracija prizadene entezis, torej prehodno območje, kjer se tetiva pripenja na kost. To ni zgolj točka pritrditve, temveč kompleksna regija, ki mora prenašati natezne, strižne in predvsem kompresijske sile brez elastičnih lastnosti, ki so značilne za telo tetive. Zaradi te biomehanske kompleksnosti so entezopatije pogosto bolj trdovratne. Poleg degeneracije kolagena se pojavljajo:

• spremembe v fibrohrustančnem tkivu,
• povečana občutljivost na kompresijo ob kost,
• kostne prilagoditve (entesofiti),
• v določenih primerih je lahko vnetna komponenta izrazitejša.

Najpogostejši simptomi entezopatije kaže kot:

• jasno lokalizirana bolečina na narastišču,
• izrazita palpatorna občutljivost,
• bolečina že pri manjših obremenitvah,
• slaba toleranca na raztezanje in statične položaje.

Poleg bolj pogoste tendinopatije ahilove tetive sta najbolj tipična primera entezopatije insercijska Ahilova tendinopatija ter entezopatija plantarne fascije. Vse te poškodbe so najpogostejše pri rekreativnih tekačih. Čeprav sta si obe stanji sorodni, je razlika v prevladujočem mehanskem stresu ključna. Tendinopatija je predvsem posledica ponavljajočih se nateznih sil, medtem ko entezopatija nastane zaradi kombinacije nateznih in kompresijskih sil na narastišču. Naš lokomotorni aparat deluje po zakonih biomehanike, to pomeni, da je potreben mehanski dražljaj, zato da pride do biološkega odziva v tkivu. To pojasni, zakaj v primeru poškodb tetiv niti počitek, niti raztezanje (ki sicer pri določenih tendinopatijah lahko tudi koristi) ne veljata za primerni obliki rehabilitacije. Najnovejše študije tudi dokazujejo, da priljubljena oblika prečne frikcije prav tako ne sodi na seznam terapij za protokol obravnave tendinopatije in entezopatije, saj glavni problem te patologije ni nastanek brazgotinastega tkiva, ki bi ga bilo potrebno razbijati. Potrebna je pravilna strukturna in volumska obremenitev v obliki mišičnega treninga, da že obstoječe strukture, ki tvorijo tetivo pridobijo nazaj svoje originalne lastnosti in ustrezno orientacijo.

Ne glede na lokacijo poškodbe velja eno pravilo: pasivni počitek brez ustrezne mehanske stimulacije ni dovolj. Kolagenska vlakna se ne orientirajo sama od sebe. Za pravilno regeneracijo potrebujejo jasen mehanski signal, ki se postopoma stopnjuje.

Pri tendinopatijah je to najpogosteje:

• progresivna ekscentrična in izometrična obremenitev,
• nadzorovana izpostavljenost obremenitvi,
• postopno vračanje v specifične gibe.

Pri entezopatijah pa je potrebna večja previdnost:

• zmanjševanje kompresijskih sil na narastišču,
• prilagoditev amplitude in položaja med izvajanjem vaj,
• počasnejša progresija obremenitve.

Rehabilitacija je sestavljena iz (sub)akutne faze, faze obnove (rehabilitacije) in preventivne (funkcionalne) faze. Najpomembnejša je faza obnove. Če fazo obnove preskočimo ali jo izvajamo nepravilno, bomo končali z nefunkcionalnim kolagenom, ki bo privedel do zmanjšane funkcionalnosti tkiva. Kako pomemben je ta proces si lahko predstavljate, če izpostavim, da kolagen sestavlja 10 procentov suhe mišične mase. Če v tej fazi zorenje in usmerjanje kolagenskega tkiva ne vodimo z usmerjeno in nadzorovano silo, pride, do kaotično razporejenega vezivnega tkiva. Prihaja do lepljenja kolagenskih vlaken s sosednjimi tkivi (t.i. fibroza) v vseh mogočih smereh in ločevanje takega aglomerata brazgotinastega tkiva ne omogoča nobena terapija več. V kronični fazi so te spremembe le še delno reverzibilne, rehabilitacija pa je bistveno daljša in manj predvidljiva.

Tendinopatija in entezopatija nista zgolj dve imeni za isto težavo. Gre za specifičen biološki odziv tkiva na mehanski obremenitvi različnega tipa. Razumevanje te razlike omogoča bolj ciljno usmerjeno rehabilitacijo, manj zapletov in boljše dolgoročne rezultate. Aktivna, nadzorovana in individualno prilagojena regeneracija ostaja temelj uspešnega zdravljenja obeh stanj.